名醫訪談
淺談膽囊結石病
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519期
本期看點膽囊結石病(gall stone disease of the gallbladder)是指原發于膽囊內結石所引起的多種膽囊病理改變的一種常見疾病。病變程度輕重不一,部分患者可無臨床癥狀,即所謂“無癥狀的膽囊結石”,或“安靜”的膽囊結石;而另一部分可呈現顯著“膽絞痛”,甚至誘發膽囊內、外嚴重并發癥;其余部分患者可僅有右上腹部隱痛不適癥狀。今天尋醫問藥網名醫訪談特邀第三軍醫大學西南肝膽外科醫院,肝膽外科范毓東副教授,為大家講述一下膽結石病的相關知識,一起來學習一下。
專家說:國人膽囊結石發表率高達4~7%。
尋醫問藥網:膽囊結石發病率是多少呢?哪個年齡段最容易患病呢?

膽囊結石系肝膽外科常見病、多發病。兒童少見。隨著年齡增長、生活水平的提高,其發病率有日趨增加傾向。以四十歲以上中年人居多,女性在45歲左右達到高峰;男性在更年期以后。女性略多于男性,男:女約1:1.9。不同地域、國家間膽囊結石發病率有一定差別。國人膽囊結石發表率高達4~7%。

尋醫問藥網:膽囊結石的主要成分是什么呢?

膽囊結石系由膽汁內的成分沉淀、化合而成。大部分膽囊結石含有膽固醇、膽紅素、鈣、脂肪酸鈣鹽、碳酸鹽,少數結石尚含有磷酸鈣、脂肪酸、蛋白質或多糖類等。根據結石的主要成分,臨床上分為:膽固醇型、膽紅素型和膽固醇-膽紅素混合型三大類。其中,成年型膽囊結石成分多為膽固醇鈣或膽固醇 膽紅素鈣混合結石;患有溶血性疾病兒童患者常合并膽色素型膽囊結石。

尋醫問藥網:膽囊結石是如何形成的?

膽囊結石中約70%~80%為膽固醇型結石。其形成包含三個連續性步驟,即膽汁內膽固醇過飽和、膽固醇結晶析出、促核形成因素作用下聚集、鈣化逐漸形成結石。其中,長期進食高油脂類(尤其高膽固醇)食物是誘發膽固醇性結石的常見因素之一。

       膽紅素型結石主要由于非結合性膽紅素含量升高(膽汁內細菌感染或溶血性疾病時) 鈣離子參與=膽紅素鈣——色素型結石形成。

      膽囊排空障礙為膽固醇結晶析出、結石形成提供了必要的時間/空間條件。常見原因:胃切除術后、迷走神經切斷術后、多次妊娠、長期禁食、完全胃腸外營養等;青年膽囊結石患者多有長期未按時進食早餐習慣。

專家說:多數小結石卻較易在早期發生膽絞痛癥狀。
尋醫問藥網:膽囊結石的癥狀有哪些呢?長期不治療會有什么后果呢?

初始階段(第一階段):可能為單個、大的膽固醇性結石,亦可為多枚小結石。此時病人可能無明顯自覺癥狀,或僅有輕微不典型消化道癥狀(如上腹部、右上腹部隱痛不適等)。較大結石因不易嵌頓于膽囊頸部,故較少發生嚴重膽絞痛(間歇性、陣發性右上腹部絞痛,向右側肩背部放散,常伴有惡心、嘔吐;間歇期患者常感右上腹或上腹部不適);多數小結石卻較易在早期發生膽絞痛癥狀。且極易發生繼發性膽總管結石、膽源性胰腺炎。此種病人可有典型膽絞痛、黃疸。

膽囊并發癥階段(第二階段):主要取決于膽囊內結石的機械因素。一切并發癥均由結石梗阻引起。但疼痛的程度與性質因人而異。根據膽囊頸部結石嵌頓程度、膽囊炎癥輕重,可出現不同程度的膽絞痛癥狀。隨著結石梗阻的緩解,膽絞痛癥狀也會相應減輕或消失。

       膽囊外并發癥階段(第三階段):由于結石長期位于膽囊內,引起反復機械性梗阻、感染、組織壞死等,常出現多種并發癥。常見有:繼發性膽總管結石、膽源性胰腺炎、膽囊腸道(十二指腸、橫結腸)內瘺;以及0.5%左右膽囊癌發生率。當膽總管結石合并膽道梗阻時,可出現皮膚、鞏膜黃染,合并膽道感染,可出現畏寒、發熱癥狀。同時合并有高血壓、動脈硬化的年老患者,心絞痛發作時偶有類似膽絞痛癥狀。而膽絞痛發作時亦可誘發心絞痛(膽心綜合征)。

       膽絞痛常發生于進食油脂類食物、飽餐之后,但亦可無特殊誘因發作。但當結石位于膽囊壺腹部呈半阻塞狀態時,絞痛發作頻繁,并與飲食間關系比較密切。若膽囊結石嵌頓于壺腹部時,則疼痛持續不易緩解,并隨之出現急性膽囊炎癥狀。

尋醫問藥網:膽囊結石如何檢查、確診?

1、超聲檢查能較靈敏而準確地用于普查和發現膽囊結石。

      2、磁共振胰膽管造影(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP)可清晰顯示肝內外膽管及膽囊結構、結石大小、數量、分布,主要用于膽囊結石繼發膽總管結石疾病時。

       對于“無癥狀的膽囊結石”和不典型膽絞痛患者,超聲檢查作為普查和初診的首選;檢查前需要空腹12小時,以避免進食后胃腸道脹氣影響檢查準確性。

      當膽囊結石并發膽囊急性炎癥,尤其當結石嵌頓膽囊頸部時,查體可觸及腫大膽囊,并有局部觸/壓痛體征。病史 臨床查體、結合超聲檢查,一般確診不難。

尋醫問藥網:膽囊結石怎樣治療呢?可以保守治療嗎?

治療方法選擇:近年來,出現許多針對膽囊結石的非手術治療方法,包括口服藥物溶石治療、接觸性溶石治療、體外震波碎石等。其他介入性治療,如經皮膽囊鏡超聲碎石、腹腔鏡下保膽取石、小切口膽囊切開取石等。皆因保存形成結石的溫床——病理性膽囊,始終存在結石復發率高的弊端。

  大多數消炎利膽類中成藥制劑,對于消除膽囊炎癥具有一定功效。泥沙樣結石排出幾率較大;塊狀結石則較小。而且,如果排出膽囊,則進入膽總管。有阻塞膽總管開口,引起梗阻性黃疸、誘發急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎之危險。

  溶石類藥物主要有熊去氧膽酸類。需長期服用,僅對部分直徑小于1.0cm結石患者有效,對肝臟功能有一定影響;且停藥后容易復發。

  因此,對于絕大多數診斷明確的膽囊結石患者,如果合并有膽囊炎,且有臨床癥狀者,行腹腔鏡下膽囊切除術(Laparoscxcpic cholecystectorny,LC)仍是首選。

專家說:膽囊結石,常伴有慢性炎癥。
尋醫問藥網:膽囊結石并發膽囊炎急性發作時如何治療呢?

膽囊結石,常伴有慢性炎癥。無急性發作時,手術相對簡單、安全。

  急性發作期,最好在發病后48小時之內手術;一般超過72小時之后,因局部炎癥水腫嚴重,手術難度加大、時間長、操作困難,也容易發生意外。一般來講,急性炎癥期2~3個月后才適合手術。

  假如,結石嵌頓于膽囊頸部,膽囊張力高、有穿孔危險,如果保守治療無明顯效果,且明顯加重,有穿孔危險,則只能急診手術。但難度大、風險高;術后發生并發癥幾率較高。

尋醫問藥網:膽囊結石可以保膽取石嗎?

保膽取石這個術式,曾經在十余年前開展過。許多患者因數年后結石復發,而需要再次手術切除膽囊。目前國內部分醫院因一些患者要求開展此術式。

術前常規要告知病人術后有結石復發、需再次手術切除膽囊之可能性。

保膽取石術僅適應于:結石單發、膽囊炎癥不重、功能良好者。

尋醫問藥網:曾有上腹部手術史,可以做腹腔鏡膽囊手術嗎?

按照以往的經驗和規則,曾有上腹部手術史者,屬于腹腔鏡膽囊切除術禁忌證。

  但隨著微創技術進步,一大部分曾有上腹部手術史患者也可以實施腹腔鏡微創手術。

  對于腹腔鏡微創手術經驗豐富的單位,例如西南醫院肝膽外科微創中心已經成功實施類似病歷超過200例以上,包括膽囊切除術后殘余膽囊切除、膽道探查取石術后再手術、胃大部切除術后膽囊切除術等,實施腹腔鏡微創手術,均獲得成功。同時還開展了全腹腔鏡下半肝切除、門脈高壓癥脾臟切除 斷流術、膽腸吻合術、先天性膽總管囊腫切除術、胰腺體尾部切除術等較復雜肝膽外科領域的手術。

  由于各個醫療機構在腹腔鏡微創領域的技術水平參差不齊,其他醫院可以開展上述術式的情況也不盡相同。

尋醫問藥網:膽囊結石如何預防?

1、 普遍預防:初級預防的目的是防止膽石形成,多項實驗證明,飲食改變和膽石形成,誘發膽石的類型(膽固醇結石或膽色素結石)以及膽石溶解有關,膽石的發生既有遺傳因素又有環境因素,前者較難改變,而后者則能夠調整。熱量和脂肪攝入高,膽石病發病率增加;攝入少則膽石發病減少,根據流行病學和成石機制研究,推薦下列預防措施。

  ①  避免肥胖、預防膽固醇過飽和膽汁:肥胖者體內膽固醇過多,膽汁排出多,另一方面,肥胖患者應采用多種方法減重,消耗體內脂肪組織,其中的膽固醇便排入膽汁,也增加膽汁膽固醇含量,因此避免肥胖有積極意義。

  ②  增加鈣和纖維素攝入:實驗研究結果顯示:血清中脫氧膽酸(deoxycholic acid,DCA)含量高人群膽囊結石發病率高于正常人群;而鈣和纖維素高的食物可以降低DCA,預防膽石形成。

  ③  低脂飲食、減少攝入飽和脂肪酸:動物實驗證明,食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量,還使膽汁成核活性降低。

  ④  定期進餐和增加運動:最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空,預防膽汁淤滯,明顯減少了膽囊結石發病率。

  2、 高危人群的預防:膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。流行病學指出,年齡增加,女性,多產婦,有印第安遺傳基因的人種,高脂血癥、血清DCA增加、胃大部切除術后等都是危險因素。高危人群的膽石預防,不但需要保持良好的生活習慣,調整合理的膳食結構,避免食用過多的高膽固醇、高飽和脂肪的食物,提倡低脂、低膽固醇、高維生素C和高纖維素的飲食;及時發現和控制高血脂癥、高血壓和糖尿病;避免多次懷孕;加強運動鍛煉,維持正常體重。還要有計劃地給予藥物,糾正早期病理變化,熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物,但長期服用的費用昂貴,還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面,臨床應用時要注意,對膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進膽囊收縮的藥物。

疾病貼士
膽囊結石是指膽囊內有膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石性疾病。結石在膽囊內形成后,可刺激膽囊粘膜,可引起膽囊的慢性炎癥,而且當結石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后,還可以引起繼發感染,導致膽囊的急性炎癥。   膽囊結石的治療:   1、手術治療:微創保膽取石手術,主要是應用膽道鏡在術中徹底取出膽囊內的結石;膽囊… 詳細
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