名醫訪談
淺談結直腸癌
本期嘉賓: 張燕
擅長:結直腸腫瘤與炎性腸病、便秘、肛周疾病、排便困難等疾病的診治;結直腸微創手術技術與女性盆腔疾患的診治。 詳情
515期
本期看點隨著生活水平的提高,腸癌的發生率也有明顯增高。腸癌包括結腸癌與直腸癌。好發于40-65歲人群,我國以直腸癌較結腸癌發生率高,另外低位直腸癌年輕患者所占比例明顯高于西方國家。結直腸癌手術根治效果良好,一般5年生存率可達60%。目前對于腸癌的診治及預防受到更多學者的關注。今天,尋醫問藥網名醫訪談特邀,河北醫科大學第三醫院肛腸外科張燕主任醫師,為大家說說那些你所不知道的。
專家說:腸癌的病因雖未明確,但半數以上的腸癌來源于腺瘤癌變。
尋醫問藥網:腸癌高發的原因是什么呢?
張燕:

腸癌的病因雖未明確,但半數以上的腸癌來源于腺瘤癌變。以絨毛性腺瘤性息肉癌變率較高。從腺瘤到腸癌是一個多步驟、多階段、多基因參與的細胞遺傳性疾病。因此,腸癌發生可能與下列因素相關:如環境地域因素、家族遺傳因素、炎性腸病導致粘膜慢性炎癥及增生、血吸蟲病時大腸粘膜慢性潰瘍及息肉等。另外大腸癌的發生還與環境污染,高脂低纖維素等不良飲食習慣、缺乏體育鍛煉及體力勞動、精神及心態狀況等多因素相關。

尋醫問藥網:結腸癌與直腸癌統稱腸癌,它們有區別嗎?
張燕:

結腸癌與直腸癌都是腸癌,但它們卻有明顯的區別。首先是腫瘤發生的部位不同,與其相關的治療原則、治療效果、預后也有明顯的區別。其次,結腸癌與直腸癌的癥狀、體征等臨床表現也不一樣。結腸位于腹腔內,主要表現為腹痛、腹瀉、腹部腫塊、腸梗阻等腹部癥狀。直腸位于盆腔最低點與肛門相連,主要表面為便血、膿血便、便頻、里急后重、排便困難、便不盡感等直腸刺激癥狀。

尋醫問藥網:各段結腸癌都一樣嗎?都有什么表現?
張燕:

結腸呈“門”字型自右向左位于腹腔內,分別是升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸。以臍為中線可粗略地分為右半結腸及左半結腸。雖然都是結腸癌,發生于結腸的不周部位,患者的表現與預后與有明顯的區別。右半結腸以乏力、貧血等全身癥狀,便血、腹部腫塊為主要表現,而左半結腸以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等更著。從治療效果及生存率上來看,左半結腸明顯好于右半結腸腸癌患者。

結腸癌早期均無明顯癥狀,腫瘤發展會出現排便習慣與糞便性狀改變、腹痛、腹部腫塊、腸梗阻及全身癥狀。如:乏力、低熱、消瘦、淋巴結腫大等。因此,當患者出現排便習慣改變、腹部不適等現象時應及時就診行相關檢查,做到早期診斷與治療。

專家說:有的患者會出現便血、粘液便、膿血便等腫瘤破潰感染癥狀。
尋醫問藥網:直腸癌有何表現?
張燕:

直腸癌早期一般無明顯癥狀,晚期可出現直腸刺激癥狀、患者表現為便意頻繁,排便習慣改變,肛門墜脹、里急后重,排便不盡感等。腫瘤進展會出現便條變細,便條上有凹槽、排便困難等直腸狹窄癥狀。有的患者會出現便血、粘液便、膿血便等腫瘤破潰感染癥狀。因此,當患者出現無痛性便血等現象時,不要簡單只認為是痔瘡而自行處理,請醫院就診便可早期診斷與治療。

尋醫問藥網:結直腸癌的高危人群有哪些?
張燕:

凡40歲以上有以下任一表現者應列為高危人群①I級親屬有結直腸癌史者,特別是連續兩代均有、且患病年齡在50歲以下者,其后代患大腸癌的危險性較普通人群高接近20倍。②家族中有腫瘤遺傳基因的人群,如家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結直腸癌(Lynch 綜合征)等,腸癌發生率明顯增高。③有癌癥史或腸道腺瘤及息肉史。如腸癌患者,其再發腸癌的風險比普通人高10倍左右。對于盆腔進行放射性治療的女性,患直腸癌的機會也會增高。④潰瘍性結腸炎等炎性腸病患者; ⑤血吸蟲疫區、患有血吸蟲病的患者,由于血吸蟲卵沉積在大腸黏膜刺激導致癌變。⑥膽囊切除、小腸吻合術后患者,慢性腹瀉、慢性便秘、糖尿病患者其腸癌發生率也明顯升高。

尋醫問藥網:如何能早期發現結直腸癌?
張燕:

對于高危人群的篩查應遵循由簡到繁的原則進行。建議高危人群定期體檢,需查便常規及潛血、肛門指診及肛門鏡檢查、電子結腸鏡檢查、腫瘤標記物如:癌胚抗原與CA199。其它影像學檢查,如鋇灌腸造影、腹腔及盆腔超聲、CT或磁共振MRI等可依情況選擇。總之,出現排便異常、腹部不適、便血、腹部包塊、.不明原因出現乏力、貧血、消瘦等。均應及時就診。因此,建議50歲左右開始腸鏡篩查。

專家說:直腸癌手術較困難。
尋醫問藥網:結直腸癌怎么分期?
張燕:

結直腸癌分期一般以病理分期為主,常用Dukes分期及TNM分期兩種方法。Dukes分期: A期:腫瘤局限于腸壁內;B期:腫瘤侵犯至腸壁外;C期:無論侵犯深度但有區域淋巴結轉移;D期:有遠處轉移。目前常用TNM分期,依侵潤深度、淋巴結個數、遠處轉移等也將結直腸癌分為四期:I期、II期、III期、IV期,此分期系統對結直腸癌的預后有更好的預示意義,已被臨床廣泛應用。人們常說的早期是指I期,中晚期是指III期以上的腫瘤。

尋醫問藥網:結直腸癌怎么治療呢?
張燕:

結直腸癌治療原則是以手術切除為主的綜合治療。根據癌腫所在部位確定根治切除范圍及其手術方式。常規手術及腹腔鏡手術治療效果無差異。最大程度緩解癥狀,提高患者生活質量。對于直腸癌因涉及保肛問題,建議術前聯合放射、化療以縮小腫瘤,降低局部腫瘤期別以提供根治切除及保肛機會。在根治手術的前提下,盡量保護盆腔植物神經,避免出現性功能、排尿及排便功能障礙,改善生存狀態。

      結腸癌手術方式有:右半結腸切除術、左半結腸切除術、橫結腸切除術、乙狀結腸癌根治切除術。對腫瘤浸潤廣泛,或與周圍組織、臟器固定不能切除時,可作捷徑手術或近段結腸造口術。直腸癌手術較困難。常見手術方式有:經肛門局部切除術、直腸癌低位前切術、腹會陰聯合直腸癌根治術及經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(Hartmann)。  

      雖然手術方式不同,但手術目的均是根治切除腫瘤或最大限度削減腫瘤負荷,恢復腸道通暢,改善生存狀態,為后續治療奠定堅實基礎。

尋醫問藥網:結直腸癌術前都需要做什么準備?
張燕:

結直腸癌手術患者心理準備是必須的,尤其是對擬行造口的患者尤為重要。另外術前必須完善血、尿、便等化驗及全身檢查,以評估患者手術的耐受性及腫瘤進展程度。術前與患者及家屬溝通,知曉病情,解除顧慮,共同商議確定最佳手術方式。

      吸煙患者建議術前2周戒煙,練習拍背及咳痰,進行床上排尿及排便訓練等。術前三天開始控制飲食,服用緩瀉劑及甲硝唑等腸道抑菌劑,術前一天口服大量瀉劑清潔腸道。腸梗阻患者可能需要清潔灌腸。術前晚十點后禁食水。需要口服降壓藥的患者服藥至術日晨。

專家說:結直腸癌是可以做到預防及早期診斷的。
尋醫問藥網:直腸癌患者都需要切除肛門嗎?
張燕:

直腸癌手術是否要切除肛門,主要看腫瘤的位置與大小,性質及分化程度,患者自身狀況等因素確定。一般中上段直腸癌保肛是沒有問題的。隨著機械吻合技術的進步及腫瘤綜合治療的進展,使距肛緣5厘米的超低位直腸癌保肛手術已成為可能。保肛的關鍵是保證切除腫瘤下緣至少2厘米直腸粘膜,達到下切緣干凈。便可達到良好根治效果。因此,不能僅為了保留肛門而放棄根治切除。

尋醫問藥網:結直腸癌手術切除后還需要后續治療嗎?
張燕:

I期結腸癌術后無需化療,定期隨訪便可,II期結腸癌的術后輔助化療尚無肯定的結論,一般認為對具有以下預后不良因素的高危患者應推薦術后輔助化療,如: IIB期、組織分化不良、脈管瘤栓、術前腸梗阻或穿孔、淋巴結檢出數目<12個或切緣不凈。III期以上結腸癌術后均應行輔助化療。 直腸癌術后II及III期以上均推薦輔助化療。必要時需放療與化療同步聯合進行。

奧沙利鉑或伊立替康、聯合氟尿嘧啶或卡培他濱方案是結直腸癌標準治療方案,治療時間為6個月。常用化療方案有:FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等,在化療基礎上酌情聯合靶向藥物治療(貝伐單抗、西妥希單抗、帕尼單抗)。

放射治療包括術前放療、術中放療、術后放療、“三明治”式放療等,各有其特點。對直腸癌治療效果確定。

尋醫問藥網:結直腸癌患者如何隨訪?
張燕:

結直腸癌治療后均要求規律隨訪。包括詢問病史和常規體檢、監測腫瘤標記物CEA、CA199、盆腹腔臟器影像學檢查等,檢查每3-6個月1次,共2年,然后每6個月1次,總共5年,5年后每年1次。術后1年內行腸鏡檢查,如有異常需要復查。而PET-CT不是常規檢查項目。

尋醫問藥網:結直腸癌能預防嗎?
張燕:

結直腸癌是可以做到預防及早期診斷的。因結直腸的高危因素較多,三級預防措施至關重要。

       一級預防:減少腫瘤的危險因素和增加腫瘤預防措施。避免高脂高蛋白低纖維素飲食。增加膳食纖維的含量,減少糞便中致癌物質與腸黏膜接觸的機會,促進毒物盡快排出體外。十字花科家族中的蔬菜,如西蘭花等均含有豐富的維生素、礦物質、膳食纖維及各種強效抗氧化物質,預防腸癌有作用。另外維生素 D 有希望成為候選的化學預防結直腸癌的藥物。但需更多的隨機試驗來證實。避免吸煙、飲酒、肥胖等慢性病等。

      二級預防:對腸息肉等疾病要早發現、早治療。提倡50 歲以上人群,每1-2年進行大便隱血篩查,每五年進行結腸鏡篩查。對結直腸癌家族史者,篩查年齡應提前。腸息肉患者建議盡早切除送病理檢查。目前火爆的血液的 DNA 甲基化、蛋白質標記物、糞便 DNA 檢測及小腸鏡等檢查尚不能替代常規檢查方法。

      三級預防:研究尚少。但運動干預可能提升結直腸癌患者的生活質量。戒煙可延緩疾病進展及總生存期。有數據表明,阿司匹林可以改善特定亞群結直腸癌的預后。因此,高纖維素的合理膳食與適度的體育鍛煉,是預防結直腸癌的首要條件。

疾病貼士
直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結腸起始部之間的直腸組織細胞發生惡變而形成。   直腸癌的治療:   1、放化治療: 控制淋巴結轉移,提高切除率和減少局部復發,提高生存率。   2、免疫療法:可以有效殺死腫瘤細胞,延長患者生存時間。   3、手術治療:早發現,早切除。手術方式有根治性和姑息性手術。 詳細
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